Immunotolerance induction effectivity in hemophilia A children and neutralizing alloantibodies. / Efectividad de inducción de tolerancia inmune en niños con hemofilia A y aloanticuerpos neutralizantes.

INTRODUCTION: The development of anti-factor VIII neutralizing antibodies in hemophilia A is the most severe com plication related to treatment. Immune tolerance induction (ITI) is the only known treatment for eradicating inhibitors. A successful ITI allows using factor VIII (FVIII) again for the treatment or prophylaxis of hemorrhagic events. OBJECTIVE: To report the experience of pediatric patients who underwent ITI in the country's public health care network. PATIENTS AND METHOD: Retrospective and descriptive analysis of 13 pediatric patients with severe Hemophilia A and high-titer inhibitors persis tence who underwent ITI and complete follow-up. Plasma-derived FVIII concentrate was used at 70 180 IU/kg/day doses. The success of the treatment is defined by achieving a negative titer and a half life recovery of the FVIII. The results were expressed in median (range). RESULTS: In 13 patients, the inhibitor was identified at an average age of 17.6 months, after 35.2 days of exposure to the FVIII. 11 patients (84.6%) recovered the half-life of FVIII after 49.6 months of treatment. In the patients who responded to treatment, the inhibitor titer was negative at 6 months on average. CONCLUSIONS: ITI is the treatment of choice for patients with hemophilia A and inhibitors persistence. ITI must be perso nalized since the time response is variable in each patient.

Efectividad de inducción de tolerancia inmune en niños con hemofilia A y aloanticuerpos neutralizantes / Immunotolerance induction effectivity in hemophilia A children and neutralizing alloantibodies

Resumen: Introducción: El desarrollo de aloanticuerpos neutralizantes anti-factor VIII en hemofilia A es la complicación más seria relacionada al tratamiento. La inducción de tolerancia inmune (ITI) o inmunotolerancia es el único tratamiento que erradica inhibidores, permitiendo utilizar nuevamente factor VIII para el tratamiento o profilaxis de eventos hemorrágicos. Objetivo: reportar la experiencia en niños sometidos a inmunotolerancia en la red pública del país. Pacientes y Método: Análisis retrospectivo y descriptivo de 13 niños con Hemofilia A severa e inhibidores persistentes de alto título, que recibieron ITI y seguimiento completo. Se utilizó concentrado de FVIII plasmático en dosis de 70-180 UI/Kg/diarias, definiendo éxito como la negativización del inhibidor y recu peración de la vida media del FVIII. Resultados expresados en media (rango). Resultados: En 13 pacientes se identificó el inhibidor, a una edad de 17,6 meses (2-48), tras 35,2 días (9-112) de exposición a FVIII. Once pacientes (84,6%) recuperaron la vida media del FVIII, tras 49,6 meses (26-70) de tratamiento. En los pacientes que respondieron, el título del inhibidor se negativizó en 7,3 meses (1-20). Conclusiones: En niños con hemofilia A e inhibidores persistentes de alto título, la ITI tiene un elevado éxito. Dado que el tiempo de respuesta es variable, la inmunotolerancia debe ser personalizada.

Abstract: Introduction: The development of anti-factor VIII neutralizing antibodies in hemophilia A is the most severe com plication related to treatment. Immune tolerance induction (ITI) is the only known treatment for eradicating inhibitors. A successful ITI allows using factor VIII (FVIII) again for the treatment or prophylaxis of hemorrhagic events. Objective: To report the experience of pediatric patients who underwent ITI in the country's public health care network. Patients and Method: Retrospective and descriptive analysis of 13 pediatric patients with severe Hemophilia A and high-titer inhibitors persis tence who underwent ITI and complete follow-up. Plasma-derived FVIII concentrate was used at 70 180 IU/kg/day doses. The success of the treatment is defined by achieving a negative titer and a half life recovery of the FVIII. The results were expressed in median (range). Results: In 13 patients, the inhibitor was identified at an average age of 17.6 months, after 35.2 days of exposure to the FVIII. 11 patients (84.6%) recovered the half-life of FVIII after 49.6 months of treatment. In the patients who responded to treatment, the inhibitor titer was negative at 6 months on average. Conclusions: ITI is the treatment of choice for patients with hemophilia A and inhibitors persistence. ITI must be perso nalized since the time response is variable in each patient.

Peliosis hepatis como complicación del uso de anticonceptivos orales en una paciente con mielodisplasia / Peliosis hepatis as a complication of the ise of oral contraceptives in a patient with myelodysplasia

Introduction: Peliosis hepatis (PH) is an uncommon condition in pediatrics; however, it is one of the most serious complications associated with the long-term use of use of steroids. It is characterized by multiple blood-filled cavities, mostly involving the liver. Myelodysplastic Syndrome (MDS) is also a complex and infrequent hematological condition; it may transform into acute leukemia and its treatment requires medications that may lead to PH. Case Report: 13 year-old girl with MDS, refractory cytopenia type. A family donor for SCL was not available, therefore immunosuppressive treatment, steroids and transfusions were initiated. Due to metrorrhage, estrogen was used at high doses. She developed acute abdominal pain; abdominal ultrasound and CL scan showed PH and peritoneal bleeding. Oral contraceptives were decreased resulting in reduction of PH, but a new episode of uterine bleeding causing hypovolemic shock forced a hysterectomy in order to suspend estrogen treatment. Due to lack of response to treatment to SMD, she continued been treated with transfusions as needed, and died 32 months post diagnosis. Discussion: PH is an uncommon and life-threatening condition in children receiving prolonged treatment with steroids. Current modalities of SCL in patients with MDS will replace the need for steroids, thus avoiding this severe complication.

Introducción: La Peliosis Hepática (PH) es una condición muy infrecuente en pediatría, caracterizada por la presencia de múltiples cavidades sanguíneas en el parénquima hepático, asociada al uso prolongado de estrógenos o corticoides, El Síndrome Mielodisplásico (SMD) es una alteración hematológica compleja que puede evolucionar a leucemia y que puede requerir para su tratamiento medicamentos relacionados al desarrollo de PH. Caso Clínico: Niña 13 años, con SMD tipo citopenia refractaria, con dependencia transfusional, sin posibilidad de realizar Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) por falta de donante familiar compatible. Recibió transfusiones, inmunosupresores y corticoides por tiempo prolongado. Presentó metrorragias severas requiriendo estrógenos en altas dosis. Evolucionó con hemoperitoneo, diagnosticándose PH por ecografía y scanner abdominal. Al reducir dosis de estrógenos disminuyeron lesiones hepáticas, pero nuevo episodio de metrorragia con shock hipovolémico, obligó a realizar histerectomía para suspender estrógenos. Sin respuesta a tratamiento del SMD, se mantuvo con transfusiones según requerimiento y falleció a los 32 meses del diagnóstico. Discusión: La PH es una complicación grave, que podría evitarse con el desarrollo de nuevas técnicas de TPH que permiten contar con donantes no relacionados para el tratamiento de síndromes de falla medular como el SMD.

Utilidad del factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) en episodios de neutropenia febril de alto riesgo en niños con cáncer / Usefulness of G-CSF in pediatric high risk cancer patients with fever and neutropenia

La neutropenia febril (NF) secundaria a quimioterapia es causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes oncológicos pediátricos. El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) después de ciclos de quimioterapia intensa ha disminuido la frecuencia de complicaciones infecciosas asociadas, pero su utilización durante el episodio de NF es controvertida. Se analizaron 35 episodios de NF de alto riesgo. En forma randomizada 18 pacientes recibieron G-CSF asociado al tratamiento antimicrobiano habitual (grupo A) y 17 no lo recibieron (grupo B). Ambos grupos tenía parámetros biomédicos y clínicos similares. No se encontró diferencias significativas con respecto a la duración de la hospitalización (promedio grupo A 8 días vs grupo B 7 días) ni del tratamiento antimicrobiano (promedio 8 vs 7 días), de la fiebre (promedio 2 vs 3 días) y del período de neutropenia (promedio 3 vs 4 días). Considerando la revisión de la literatura y la experiencia local creemos que el uso de G-CSF no estaría recomendado en el manejo de pacientes oncológicos con episodios de NF.

[Usefulness of G-CSF in pediatric high risk cancer patients with fever and neutropenia]. / Utilidad del factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) en episodios de neutropenia febril de alto riesgo en niños con cáncer.

Chemotherapy associated febrile neutropenia is an important cause of morbidity and mortality in pediatric patients with cancer. The use of granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) post chemotherapy decreases the risk of infectious complications but its efficacy during the febrile neutropenic episode remains controversial. Thirty five episodes of high-risk febrile neutropenia were randomized into two treatment arms, 18 received antibiotics and G-CSF (group A) and 17 received antibiotics only upon admission (group B). Both groups were comparable in terms of demographic and clinical characteristics. No significant differences between groups were found in duration of hospitalization (mean group A 7 vs group B 8 days), antibiotic treatment (mean 7 vs 8 days), fever (3 vs 2 days), nor of neutropenia (4 vs 3 days). One patient in group A died after RSV infection. Considering these results and a literature review, we propose that G-CSF should not be recommended in children during the course of their febrile neutropenic episode.

Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: experiencia clínica en ocho casos / Pediatric secondary hemophagocytic síndrome: clinical report of eight cases

El Síndrome hemofagocítico secundario (SHS) es una entidad poco frecuente caracterizada por activación macrofágica asociada a infecciones, inmunodeficiencias o neoplasia, pudiendo presentarse como un cuadro grave y de alta letalidad. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de un grupo de pacientes con SHS y su evolución en relación a los tratamientos utilizados. Pacientes y Método: Análisis retrospectivo de 8 casos de SHS diagnosticados en 3 años. Resultados: Edad promedio de 6 años. Los diagnósticos de base fueron: Neoplasia (3), Artritis reumatoidea (2), Síndrome de Down (1) y 2 pacientes sin patología asociada. En todos se asoció a infecciones, documentándose agente etiológico en 4 de ellos (adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococo viridans y Pseudomona aeruginosa). Seis pacientes recibieron gammaglobulina EV y Metilprednisolona además de los antibióticos. Fallece 1 paciente. Comentario: La sospecha precoz del SHS y el inicio de tratamiento inmunomodulador se asociaron en esta serie a respuesta favorable y menor mortalidad.

Empleo del DDAVP en el manejo de la enfermedad de Von Willebrand / Treatment of Von Willebrand´s disease with DDAVP

La enfermedad de Von Willebrand (EVW) es la coagulopatía heredable más frecuente en pediatría, causada por defectos cuantitativos o cualitativos de factor Von Willebrand (FVW). El tipo 1 concentra cerca del 75 por ciento del total de pacientes con esta patología. Para este grupo desde hace 20 años se utiliza la desmopresina (DDAVP) para el tratamiento de sangramientos espontáneos y para prevención de episodios hemorrágicos secundarios a procedimientos invasivos. Los objetivos de este artículo son: una revisión actualizada del uso de este medicamento en dicha coagulopatía y la difusión de esta alternativa terapéutica que permite evitar riesgos transfusionales además de disminuir los costos. Se revisa brevemente la clasificación y fisiopatología de los distintos tipos de von Willebrand para entender la elección de el tratamiento más apropiada. Incluimos un esquema simple y seguro para ser utilizado en aquellos pacientes respondedores a desmopresina.

Trombocitosis en la edad pediátrica / Thrombocytosis in paedriatric patients

El valor normal de plaquetas varía entre 150,000 y 450,000 x mm al cubo. Se define trombocitosis como un recuento mayor de 600,000. Pueden ser primarias, por un trastorno mieloproliferativo o secundarias a un gran número de patologías. Objetivos: conocer en nuestro medio la frecuencia de ambos tipos de trombocitosis, describir las patologías asociadas y relacionar la magnitud de la trombocitosis con los diferentes diagnósticos. Material y métodos: se analizaron 18,000 hemogramas realizados entre enero y diciembre de 1998, en el Hospital Roberto del Río. Se evaluó sexo, recuento de plaquetas y leucocitos, hematocrito, hemoglobina, VCM, CHCM y diagnósticos. Resultados: se encontró trombocitosis en 584 exámenes (3,24 por ciento). Se evaluaron 334 fichas, el 62 por ciento eran de sexo masculino. El 0,9 por ciento presentó cifras de plaquetas > 1,000,000 x mm al cubo (dos casos fueron trombocitosis primarias: trombocitemia esencial y leucemia mieloide crónica y un caso de meningitis bacteriana). Las trombocitosis secundarias se asociaron a: infecciones (48,8 por ciento), principalmente respiratorias, deficiencia de hierro (18,6 por ciento) y daño tisular (12,6 por ciento). Conclusiones: la frecuencia de trombocitosis en niños es baja. Cuando la trombocitosis es menor de 1,000,000 x mm al cubo debe sospecharse una etiología secundaria

Criterios de alta precoz en niños con cáncer y neutropenia febril / Criteria of early discharge in children with cancer and febrile neutropenia

Entre julio de 1993 y abril de 1996 ingresaron a la Unidad de Oncología del Hospital Roberto del Río 113 pacientes con neutropenia febril, que en conjunto sumaron 179 episodios. Al ingreso se efectuaron cultivos, Rx de tórax y se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro. Se aplicó un criterio de alta precoz en aquellos pacientes que se hacían afebriles antes de 48 h, sus cultivos eran (-) y su Rx de tórax era normal, aunque persistieran neutropénicos. El diagnóstico más frecuente fue fiebre de origen desconocido (40,2 por ciento) y el Staphylococcus coagulasa (-) el germen más frecuentemente aislado en bacteremias. El protocolo de alta precoz fue aplicado en 77 episodios (43 por ciento), 54 de los cuales fueron dados de alta después de suspender antibióticos parenterales con una hospitalización promedio de 4,3 días, persistiendo la neutropenia en 32. En los 23 restantes se encontró una infección bacteriana menor, fueron dados de alta con antibióticos orales a los 4,7 días; 13 persistían neutropénicos. Se registró sólo un alta precoz. Este estudio confirma que pacientes con cáncer que cursan un episodio de neutropenia febril pueden ser dados de alta precozmente si cumplen los criterios establecidos, sin riesgo aunque persista la neutropenia